ASKEB KEHAMILAN FISIOLOGIS

ASUHAN KEBIDANAN NY “D” DENGAN GESTASI 30 MINGGU 3 HARI DI PUSKESMAS MINASA UPA MAKASSAR

TANGGAL 29 SEPTEMBER 2014

No.Register : 313 (14)

Tanggal kunjungan : 29 SEPTEMBER 2014 pukul 09.30 wita

Tanggal pengkajian : 29 SEPTEMBER 2014 pukul 10.20 wita

Nama pengkaji : ANDI ASWINDA

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

a. IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny”D”/ Tn”B”

Umur : 22 tahun / 23 tahun

Nikah/lamanya : 1x ± 1 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / islam

Pendidikan : S1 / S1

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : BTN . Minasa Upa Blok J6/15

b. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran (G1P0A0).

2. HPHT Tanggal 28 Februari 2014

3. HTP Tanggal 05 desember 2014

4. Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 8 bulan.

5. Ibu mengatakan sudah merasakan pergerakan janinnya pada akhir bulan 5 sampai sekarang.

6. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada sebelah kanan perutnya.

7. Ibu mengatakan merasa khawatir karena ini adalah kehamilan pertamanya.

8. Ibu tidak pernah mengalami 1 dari 10 tanda bahaya kehamilan

9. Ibu telah melakukan penyuntikan TT sebanyak 2 kali.

a. TT 1: 26 Juni 2014

b. TT 2 : 28 agustus 2014

c. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU DAN SEKARANG

1. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi,paru-paru,hepatitis,asma,diabetes militus dan PMS.

2. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan.

3. Ibu mengatakan tidak pernah operasi.

4. Ibu mengatakan tidak ada riwayat ketergantungan obat,alkohol dan rokok.

5. Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar dalam keluarga.

d. RIWAYAT REPRODUKSI

a. Riwayat haid

- Menarche : 13 tahun

- Siklus haid : 28 – 30 hari

- Lamanya : 7 hari

- Dismanorhe : jerawat

e. RIWAYAT GINEKOLOGI

Ibu tidak pernah mengalami riwayat penyakit kandungan seperti mioma dan kista

f. RIWAYAT PSIKOLOGIS,EKONOMI DAN SPIRITUAL

1. Ibu berkomunikasi dengan lancer dan menggunakan bahasa Indonesia.

2. Ibu,suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan sekarang.

3. Ibu mengatakan merasa khawatir dengan kehamilan pertamanya.

4. Ibu mengatakan suami adalah pengambil keputusan dalam keluarga.

5. Ibu mengatakan dibantu suami dan keluarga untuk pekerjaan rumah

6. Ibu mengatakan selalu berdoa semoga kehamilannya berlangsung normal dan taat beribadah.

g. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Pola Nutrisi

- Sebelum hamil : makan 3 x sehari dengan porsi 1 piring (nasi+sayur+lauk pauk), minum 6-7 gelas sehari.

- Saat hamil : makan dan minum tetap, ibu sering mengkomsumsi buah dan minum susu.

2. Pola eliminasi

- Sebelum hamil : BAB 1-2/hari konstipasi padat warna kuning.

BAK sering warna kuning.

- Saat hamil : BAB dan BAK tetap.

3. Kebutuhan istirahat

- Sebelum hamil :siang : 1-2 jam ,tidur malam kurang lebih 7-8 jam.

- Saat hamil : siang : 1-2 jam, tidur malam ± 8-9 jam.

4. Kebutuhan personal hygiene

- Sebelum hamil

Mandi : 2 x sehari memakai sabun mandi.

Sikat gigi : 3x sehari

Kebersihan rambut : keramas 1 x selama 2 hari.

Kebersihan pakaian : pakaian diganti sehabis mandi.

- Saat hamil

Tidak ada perubahan.

h. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum ibu baik,ibu tampak senang dengan kehamilan pertamanya,komunikasi berlangsung dengan baik.

2. Pengukuran fisik secara umum :

a. Tinggi badan : 154 cm

b. Berat badan : 60 kg

c. LILA : 24 cm

d. TTV

1) Tekanan darah :110/80 mmHg

2) Nadi : 64 x / menit

3) Pernapasan : 24x / menit

4) Suhu : 36,5°c

3. Kepala : Kepala bersih dan tidak rontok , Tidak ada dan benjolan

4. Wajah : Ekspresi wajah tampak tenang, Tidak ada oedema dan kloasma gravidarum.

5. Mata : Konjungtiva merah mudah , Sklera mata warna putih.

6. Mulut : Bibir tampak lembab dan tidak pecah-pecah , Gigi lengkap dan guzi nampak merah muda, Tampak besih dan tidak berbau.

7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, Tidak ada pembesaran vena jugularis.

8. Payudara : Simetris kanan dan kiri, Tidak ada benjolan, Puting susu menonjol dan tampak hyperpigmentasi pada ariola, Colostrum (+)

9. Abdomen :Tidak ada bekas operasi, Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, Tonus otot perut terlihat tegang, Tampak stiae livide dan linea nigra.

a. Palpasi

1) Leopold 1 : TFU 3Jrpx (29cm)

2) Leopold 2 : PUKI

3) Leopold 3 : kepala

4) Leopold 4 : BAP

b. Denyut jantung janin : 130x / menit

c. Tafsiran berat janin : TFU x LP : 29 x 87

: 2523 Gram

10. Ekstermitas atas dan bawah :Tidak ada oedema dan varises, Refleks patella kanan dan kiri (+)

11. Pemeriksaan LAB

- Hemoglobin : 11,2 gr%

- Reduksi :( - )

- Albumin :( -)

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GI P0 A0,gestasi 30 minggu 3 hari,situs memanjag,punggung kiri ,kepala,BAP (konvergen) ,intra uterin,tunggal hidup,keadaan ibu dan janin baik.

1. GIP0A0

Data subjektif : ibu mengatakan ini kehamilan yang pertamanya

Data objektif : tampak linea nigra dan striae albicans

Analisa dan interpretasi data :

Pada ibu hamil kulit garis tangan perutnya ( linea alba
) akan berubah menjadi hitam kecoklatan( linea nigra )dan adanya striaelividae karena adanya hiperpigmentasi kulit karena adanya pengaruh hormone MSH, lobus hifofisis antertiordan berpengaruh pada kelenjar suprenalis yg meningkat ( ilmu kebidanan 2012 , hal.179 )

2. Gestasi 30 minggu 3 hari

Data subjektif :

- HPHT Tanggal 28 februari 2014

- Umur kehamilan 8 bulan

Data objektif :

- HTP Tanggal 05 desember 2014

- pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

- TFU 3 jrpx (29cm)

Analisis dan interpretasi data :

- Menurut rumus Neagle dari HPHT tanggal 28 February 2014 sampai dengan tanggal pengkajian 29 September 2014, umur kehamilan30 minggu 3 hari. ( Manuaba, 1998)

- Pembesaran perut disebabkan oleh hipitripida hiperplase uterus dibawah pengaruh estrogen dan progesteron yang meningkat. ( wikjhosastro 2006 hal 86)

3. situs memanjang

Data subjektif : janin ibu bergerak kuat terutama didaerah perut bagian kanan

Data objektif

- leopold I :TFU 3 jrpx (29cm)

- leopold II : PUKI

Analisis dan interpretasi data:

- Pada palpasi Leopold I teraba lunak dan tidak melenting menandakan yang terdapat pada fundus adalah teraba bokong.( Manuaba , 1998 )

- Pada palpasi leopold II teraba tahanan yang keras, lebar seperti papan disisi kanan perut ibu yang merupakan punggung janin dan teraba bagian-bagian kecil janin di sisi kiri ibu.(buku Ajar praktek kebidanan, hal 6).

4. PUKI

Data subjektif : janin bergerak kuat terutama dibagian perut sebelah kanan.

Data objektif

- leopold II : teraba punggung sebelah kir dibagian bawah abdomen.

- Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran perut bagian kiri ,DJJ 130x / menit

Analis dan interpretasi data:

- Pada palpasi teraba keras seperti papan,auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran perut bagian kanan .

5. Presentasi kepala

Data subjektif : ada tekanan pada perut ibu bagian bawah.

Data objektif : leopold III teraba bulat,keras, melenting di pinggir atas simpisis teraba kepala.

Analisis dan interpretasi data:

- Pada palpasi Leopold III untuk menentukan bagian terendah janin teraba keras, melenting, dan bulat yang menandakan kepala.( ilmu kebidanan hal 121).

6. BAP

Data subjektif : ada tekananpada perut bagian bawah dan ibu susah bernafas (sesak).

Data objektif : leopold IV kepala masih teraba bergerak dipinggir atas simpisis dan kedua tangan masih bertemu ( konfergen).

Analisis dan interpretasi data

- Pada palpasi Leopold IV, kedua ujung jari tangan pemeriksa masih dapat dipertemukan di pinggir atas simpysis dan bagian terendah masih dapat digerakkan menandakan kepala belum masuk dalam panggul.( Manuaba 1998)

7. Intra uterine

Data subjektif : janin bergerak kuat dan tidak ada nyeri perut.

Data objektif : saat palpasi ibu tidak merasa nyeri,perut membesar sesuai umur kehamilan.

Analisis dan interpretasi data

- Bagian besar janin dapat diraba saat di palpasi secara Leopold dan ibu tidak merasa nyeri saat janin bergerak, teraba bagian-bagian janin dalam uterus. Kehamilan intra uterine, perkembangan rahim sesuai dengan tuanya kehamilan (Sulfan sofoewan, 2003)

- Perut membesar sesuai usia kehamilan,Pada palpasi didapat bagian bagian janian dan ibu tidak merasa nyeri ini merupakan tanda kehamilan intra uterin. ( ilmu kebidanan fisiologi hal 130).

8. Tunggal

Data subjektif : janin ibu bergerak kuat terutama disebelah kiri

Data objektif : DJJ terdengar kuat dan teratur pada sisi kanan bawah perut ibu dengan DJJ 130x/menit . (normal 120-160x/menit)

Analisis dan interpretasi data

- Pergerakan janin hanya satu tempat dan DJJ terdengar pada satu sisi yaitu pada sisi kanan saja yang menandakan janin tunggal dengan DJJ 138x/menit.

9. Hidup

Data subjektif : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat di sebelah kanan.

Data objektif

- terdengar DJJ jelas, kuat dan teratur 130x/menit.

- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisis dan interpretasi data

- Salah satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin sudah dapat dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu untuk primigravida dan 16 minggu pada multi gravida. ( ilmu kebidanan hal 129)

- Salah satu tanda pasti janin hidup adalah adanya pergerakan janin dan terdengarnya DJJ menandakan janin hidup (Manuaba 196 2011)

10. Keadaan ibu dan janin baik

Data subjektif : keadaan ibu dan janin baik, tidak ada keluhan yang dirasakan.

Data objektif

- Kesadaran : composmentis

- Konjungtiva merah muda dan tidak ada oedema pada wajah

- TTV

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 64 x/ menit

Pernafasan : 24 x/menit

Suhu : 36,5°c

Hb :11,2 gr%

Reduksi : -

Albumin : -

DJJ : 130 x/ menit

Analisis dan interpretasi data

- TTV dalam batas-batas normal, konjungtiva merah muda, tidak ada edema pada wajah, tangan dan kaki menandakan ibu dalam keadaan baik. (Helen Varney , dkk hal 693)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ad data yang menunjang

LANGAKAH IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Tidak ad data yang mendukung untuk dilakuakan tindajan kolaborasi.

LANGKAH V . RENCANA TINDAKAN

Tanggal 29 september 2014 pukul 10.20 wita.

Diagnosa : GIP0A0 gestasi 30 minggu 3 hari,situs memanjang, PUKI ,kepala,BAP,intra uterin,tunggal hidup,keadaan ibu dan janin baik.

1. Tujuan : agar kehamilan ibu berlangsung normal ( 37-42 minggu )tanpa disertai danya komplikasi.

2. Kriteria :

- keadaan umum ibu baik

- TFU sesuai umur kehamilan

- TTV dalam batas normal

Tekanan darah : Systole 100-130 mmHg, Dyastole 60-90 mmHg

Nadi : 60 – 80 x/menit

Suhu : 36ºc – 37,5 ºC

Pernapasan : 18 – 24 x/menit

- Keadaan janin baik dengan kriteria DJJ dalam batas normal120-160 x/menit

- Hemoglobin : 11,2gr%

- Konjungtiva tidak pucat

3. Rencana tidakan

a. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilannya.

Rasional : dengan penjelasan hasil pemeriksaan kehamilan ibu akan mengerti keadaannya dan tidak terlalu cemas lagi

b. Jelaskan HE kepada ibu tentang:

- Gizi pada ibu hamil

Raional : dengan mongkomsumsi makana yang bergizi seperti nas,sayur,ikan,tempe,telur,susu dan buah buahandapat meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan janin selama hamil.

- Personal Hygiene dalam kehamilan

Rasional : Dengan menjaga hygiene dalam kehamilan dapat mencegah terjadinya infeksi.

- Istirahat

Rasional: istirahat cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningktan karena kehamilannya sehingga tidak menimbulakna kelelahan.

c. Jelaskan tanda bahaya kehamilan :

1. Sakit kepala menetap

2. Penglihatan kabur

3. Muntah yang berlebihan

4. Eodema pada wajah dan tangan

5. Nyeri perut yg hebat

6. Pergerakan janin berkurang

7. Perdarahan pervaginan

8. KPD

9. Demam disertai kejang

10. Berat badan menurun

Rasional : apabila ada salah satu diantaranya maka segera kerumah sakit,puskesmas,dan tempat pelayanna kesahatan terdekat sehingga terhindar dari bahaya pada kehamilan ibu

d. Diskusikan tentang persiapan kelahiran dan persalinan

Rasional : Dengan mendiskusikan tentang persiapan persalinan dapat mengetahui ibu ingin ditolong oleh siapa,tempat bersalin,dan didampingi oleh keluarga atau suamiserta sebelum bersalin ibu dan keluarga sudah mempersiapkan semua kebutuhan yang dipelukan..

e. Anjurkan ibu untuk datang kembali

Rasional : dengan meminta ibu datang kembali,ibu dapat melakukan pemeriksaan dan mengevaluasi kembali kondisi ibu dan janin.

LANGKAH VI. PENATALAKSANAAN

a. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan kehamilannya.

b. Jelaskan HE kepada ibu tentang:

1. Gizi pada ibu hamil

2. Personal Hygiene dalam kehamilan

3. istirahat

c. Jelaskan tanda bahaya kehamilan :

1. Sakit kepala menetap

2. Penglihatan kabur

3. Muntah yang berlebihan

4. Eodema pada wajah dan tangan

5. Nyeri perut yg hebat

6. Pergerakan janin berkurang

7. Perdarahan pervaginan

8. KPD

9. Demam disertai kejang

10. Berat badan menurun

d. Diskusikan tentang persiapan kelahiran dan persalinan

e. Anjurkan ibu untuk dating kembali 1 minggu kemudian atau jika ada keluhan

LANGKAH VII. EVALUASI

1. ibu mengetahui hasil pemeriksaan kehamilannya , serta keadaan janinnya baik

2. ibu mengerti dengan semua ajaran kesehatan yang telah diberikan kepadanya dan akan melakukannya di rumah

3. ibu telah mempersiapkan persalinannya

4. ibu mendapat dukungan moril ,dan spiritual dari keluarga

5. ibu mengerti tujuan dari tiap kunjungannya selama hamil

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY ”D” GESTASI 30 MINGGU

3 HARI DI PUSKESMAS MINASA UPA MAKASSAR

TANGGAL 29 SEPTEMBER 2014

No.Register : 313 (14)

Tanggal kunjungan :29 september pukul 09.30 wita

Tanggal pengkajian : 29 september pukul 10.20 wita

Nama pengkaji : ANDI ASWINDA

A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI

Nama : Ny”D”/ Tn”B”

Umur : 22 tahun / 23 tahun

Nikah/lamanya : 1x ± 1 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / islam

Pendidikan : S1 / S1

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : BTN . Minasa Upa Blok J6/15

A. Data subkektif

1. Hamil pertama dan tidak pernah keguguran

2. Hari pertama haid terakhir ( HPHT) tanggal 28 February 2014, TP Tanggal 05 Desember 2014

3. Umur kehamilan 8 bulan

4. Ibu merasakan pergerakan janin kuat dan teratur terutama di perut kanan ibu.

5. Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut hebat selama hamil

6. Ibu mengatakan tidak mengkomsumsi obat-obatan kecuali resep dari dokter yang tidak menggangu pertumbuhan janinnya

7. Ibu mendapatkan suntik TT sebanyak 2 kali di puskesmas Minasa Upa makassar

b. TT 1: 26 Juni 2014

c. TT 2 : 28 agustus 2014

1. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan dan persalinan ibu.

2. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya.

3. Suami adalah pengambil keputusan dalam keluarga

B. Data objektif

1. Umur kehamilan 30 minggu 3 hari

2. Keadaan umum baik

3. TTV dalam batas normal :

a. Tekanan darah : 110/80mmHg

b. Nadi : 64 x / menit

c. Pernafasan : 24 x / menit

d. Suhu : 36,5 ⁰C

2. Tidak ada oedema pada wajah

3. Konjugtive merah muda dan sclera putih

4. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjat limfe dan vena jugularis

5. hasil palpasi:

a. Leopold I : TFU 3 jrpx ( 29 cm )

b. Leopold II : PUKI

c. Leopold III : Kepala

d. Leopold IV : BAP

6. DJJ 130x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur terutama pada kuadran kiri perut bawah

C. ASSESMENT

G1 P0 A0, gestasi 30 minggu 3 hari, situs memanjang, PUKI, presentase kepala, BAP intra uterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal 29 September 2014 pukul 10.20 wita

1. Menjelaskan kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan ;ibu mengerti dengan tindakan yang akan dilakukan

2. Mengobservasi keadaan umum,TTV,dan pemeriksaan fisikserta menyampaikan bahwa keadaan ibu dan janin baik,,TTV dalam batas normal dsn DJJ 130x/menit..

3. Menjelaskan HE tentang:

. Menkomsumsi makanan yang bergizi yang mengandum karbohidrat,protein,zat besi,vitsmin,kalsium dan mineral

. Menganjurkan ibu untuk merawat diri dengan mengganti pakaian jika dlam keadaan lembab atau basah.

. Menganjurkan ibu istirahat yang cukup yakni tidur siang ± 1-2 jam dan malam hari ± 7-8 jam

4. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan pada ibu terutama pada kehamilan trimester ketiga yaitu perdarahan jalan lahir,maka disarankan kerumah sakit,puskesmas, unit pelayanaan untuk mendapatkan perawatan lanjutan.

5. Mendiskusikan tentang persiapan kelahiran dan persalinan. Ibu telah mempersiapkan peralatan untuk kelahiran bayinya.

6. Menganjurkan ibu untuk datang kembali (follow up) kapan saja jika ada keluhan. Ibu bersedia untuk datang kembali untuk memeriksakan kehamilannya.

CantikCerdas

Pages

Popular Posts

Blogger templates

Blogger news

Blogroll

About

Blog Archive

PEMBACA

About Me

Blog Archive

Labels

Tentang penulis

PENGIKUT

ASKEB KEHAMILAN FISIOLOGIS

0 komentar:

Posting Komentar